Пмл это: Progressive Multifocal Leucoencephalopathy (PML) | aidsinfonet.org

Содержание

Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия

Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия — это тяжелое прогрессирующее демиелинизирующее заболевание нервной системы, возникающее вследствие активации JC-вируса при иммунодефицитных состояниях (особенно ассоциированно со СПИДом, но также развивается у лиц, перенесших трансплантацию костного мозга или органа, страдающих онкогематологическими и онкологическими заболеваниями, воспалительными заболеваниями и имеющими изолированные CD4 лимфоцитопении). Также может быть ассоциирована с назначением натализумаба или использованием моноклональных антител. Заболевание является оппортунистической инфекцией. JC-вирус распространен повсеместно, инфицирование происходит в ранний период жизни и протекает бессимптомно.

Клиническая картина

Клиническая картина ПМЛ неспецифична. Заболевание развивается подостро (несколько дней) или постепенно (несколько недель), формируется неврологическая и патопсихологическая симптоматика.   Клинические признаки инфекции отсутствуют. Возможны расстройства чувствительности, парезы, гемианопсии, нарушения высших корковых функций, психические расстройства, деменция, эписиндром. Летальный исход наступает в течение года, в среднем от 2 до 6 месяцев.

Диагностика

Диагноз основывается на выделении ДНК вируса методом ПЦР в цереброспинальной жидкости и по данным МРТ.

Магнитно-резонансная томография

Типичной картиной по данным МРТ являются сливные двусторонние, асимметричные очаги в белом веществе головного мозга, наиболее часто поражающие теменные и затылочные доли, реже лобные, а также мозолистое тело, могут быть расположены перивентрикулярно.

Диагноз правомочен, когда имеются типичные клинические данные, картина на МРТ, выявлена ДНК вируса в ликворе или есть результаты биопсии. 

Лечение

Специфическое лечение ПМЛ не разработано. При развитии данной патологии целесообразно максимально снизить дозу глюкокортикоидов и цитотоксических препаратов.

Некоторые авторы предлагают сочетание плазмафереза (5 сеансов через день) с последующим приемом амино- хинолинового препарата мефлоцина и миртазипина (антидепрессант, ингибитор обратного захвата серотонина, замедляющий распространение JC-вируса путем блокирования специфических рецепторов).

Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия как осложнение терапии ритуксимабом при ревматоидном артрите (описание случая) | Башкова

1. Насонов ЕЛ, редактор. Генно-инженерные биологические препараты в лечении ревматоидного артрита. Москва: ИМА-ПРЕСС; 2013. С. 200-21

2. Насонов ЕЛ, редактор. Ревматоидный артрит. В кн.: Российские клинические рекомендации. Ревматология. Москва: ГЭОТАР-Медиа; 2017. С. 17-57

3. Муравьев ЮВ. Нежелательные реакции при применении ритуксимаба. В кн.: Насонов ЕЛ, редактор. Анти-В-клеточная терапия в ревматологии: фокус на ритуксимаб. Москва: ИМА-ПРЕСС; 2012. С. 258-95

4. Yusof MY, Vital EM, Buch MH. B cell therapies, approved and emerging: a review of infectious risk and prevention during use. Curr Rheumatol Rep. 2015;17(10):65. doi: 10.1007/s11926-015-0539-7

5. Белов БС. Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия: ревматологические аспекты. Современная ревматология. 2015;9(3):4-9. doi: 10.14412/1996-7012-2015-3-4-9

6. Белов БС, Наумцева МС, Тарасова ГМ, Буханова ДВ. Таргетная терапия и инфекции при ревматических заболеваниях. Современная ревматология. 2016;10(4):4-15 doi: 10.14412/1996-7012-2016-4-4-15

7. Захарова МН. Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия (обзор литературы). Журнал неврологии и психиатрии. 2012;9(2):29-33

8. Palazzo E, Yahia SA. Progressive multifocal leukoencephalopathy in autoimmune diseases. Joint Bone Spine. 2012;79(4):351-5. doi: 10.1016/j.jbspin.2011.11.002

9. Molloy ES, Calabrese CM, Calabrese LH. The risk of progressive multifocal leukoencephalopathy in the biologic era: prevention and management. Rheum Dis Clin North Am. 2017;43(1):95-109. doi: 10.1016/j.rdc.2016.09.009

10. Molloy ES, Calabrese LH. Progressive multifocal leukoencephalopathy: a national estimate of frequency in systemic lupus erythematosus and other rheumatic diseases. Arthritis Rheum. 2009;60(12):3761-5. doi: 10.1002/art.24966

11. Harris HE. Progressive multifocal leucoencephalopathy in a patient with systemic lupus erythematosus treated with rituximab. Rheumatology (Oxford). 2008;47:224-5. doi: 10.1093/rheumatology/kem299

12. Clavel G, Moulignier A, Semerano L. Progressive multifocal leukoencephalopathy and rheumatoid arthritis treatments. Joint Bone Spine. 2017;84(6):671-5. doi: 10.1016/j.jbspin.2017.03.002

13. Molloy ES, Calabrese LH. Progressive multifocal leukoencephalopathy associated with immunosuppressive therapy in rheumatic diseases: evolving role of biologic therapies. Arthritis Rheum. 2012;64(9):3043-51. doi: 10.1002/art.34468

14. Arkema EV, van Vollenhoven RF, Askling J; ARTIS Study Group. Incidence of progressive multifocal leukoencephalopathy in patients with rheumatoid arthritis: a national population-based study.

Ann Rheum Dis. 2012;71(11):1865-7. doi: 10.1136/annrheumdis-2012-201638

15. Clifford DB, Ances B, Costello C, et al. Rituximab-associated progressive multifocal leukoencephalopathy in rheumatoid arthritis. Arch Neurol. 2011;68(9):1156-64. doi: 10.1001/archneurol.2011.103

16. Fleischmann RM. Progressive multifocal leukoencephalopathy following rituximab treatment in a patient with rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. 2009;60(11):3225-8. doi: 10.1002/art.24906

17. Molloy ES, Calabrese LH. Progressive multifocal leukoencephalopathy associated with biologic therapy in rheumatic diseases: strengthening association with rituximab. Arthritis Rheum. 2014;66(Suppl 10):369.

18. Шмидт ТЕ. Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия и другие неврологические проявления реактивации вируса JC. Неврологический журнал. 2014;(4):4-10

19. Berger JR, Aksamit AJ, Clifford DB, et al. PML diagnostic criteria: consensus statement from the AAN Neuroinfectious Disease Section. Neurology. 2013;80(15):1430-8. doi: 10.1212/WNL.0b013e31828c2fa1

20. Steiner I, Berger JR. Update on progressive multifocal leucoencephalopathy. Curr Neurol Neurosci Rep. 2012;12(6):680-6. doi: 10.1007/s11910-012-0313-4

Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия

Пользователи также искали:

лейкоэнцефалопатия как передается, лейкоэнцефалопатия классификация, лейкоэнцефалопатия кт, лейкоэнцефалопатия у молодых, прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия форум, прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия лечение, прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия мкб — 10, прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия симптомы, лейкоэнцефалопатия, мультифокальная, Прогрессирующая, прогрессирующая, Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия, симптомы, лечение, форум, молодых, передается, лейкоэнцефалопатия кт, лейкоэнцефалопатия как передается, лейкоэнцефалопатия у молодых, лейкоэнцефалопатия классификация, классификация, прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия мкб -, прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия лечение, прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия симптомы, прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия мкб — 10, прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия форум, прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия,

. ..

ПМЛ — это… Что такое ПМЛ?

  • ПМЛ — геофиз. полевая магнитная лента field tape (FT) …   Универсальный дополнительный практический толковый словарь И. Мостицкого

  • ПМЛ — Пакистанская мусульманская лига (Пакистана) Пакистанская мусульманская лига поточная механизированная линия поточная молочная линия …   Словарь сокращений русского языка

  • лаборатория медицинская полевая — (ПМЛ) в военной медицине Л., размещенная в кузове специального автомобиля и автоприцепа для проведения в полевых условиях индикации отравляющих веществ, микробиологических и санитарно гигиенических исследований …   Большой медицинский словарь

  • Институт Африки РАН — (ИАф РАН) научно исследовательский институт Российской академии наук в области комплексного изучения Африки …   Википедия

  • Майфортик — Действующее вещество ›› Микофеноловая кислота* (Mycophenolic acid*) Латинское название Myfortic АТХ: ›› L04AA06 Микофеноловая кислота Фармакологическая группа: Иммунодепрессанты Нозологическая классификация (МКБ 10) ›› T86. 1 Отмирание и… …   Словарь медицинских препаратов

  • Пакистанская мусульманская лига (Н) — (урду پاکستان مسلم لیگ ن) Лидер: Наваз Шариф …   Википедия

  • ПАКИСТАН — (پاکستان, Pakistan) Общие сведения Официальное название Исламская Республика Пакистан (урду اسلامی جمہوریہ پاکِستان (Исламийе Джумхурийе Пакистан), англ. Islamic Republic of Pakistan). Расположен в южной части Азии. Площадь 796 тыс. км2 (по… …   Энциклопедия стран мира

  • линия доработки лука — ПМЛ 6: 1 — приёмный бункер; 2 — грохот; 3 — переборочные столы; 4 — машина для отминки ботвы; 5 — сортировка лука; 6 — бункера накопители; 7 — транспортёр отходов; 8 — транспортёры лука; 9 — пульт… …   Сельское хозяйство. Большой энциклопедический словарь

  • Tysabri — Содержание 1 Тисабри 1.1 Механизм действия 1.2 Побочные эффекты 2 Литература 3 …   Википедия

  • Натализумаб — Содержание 1 Тисабри 1. 1 Механизм действия 1.2 Побочные эффекты 2 Литература 3 …   Википедия

  • технические характеристики, что это такое (фото, видео)

    Для того, чтобы контролировать работу и повторное включение разных электрических приборов пользуются особыми приборами.

    Магнитный пускатель ПМЛ применяют для трехфазных электрических двигателей, для их предохранения от больших нагрузок или быстрой остановки.

    Обозначение и использование пускателя ПМЛ

    Устройство магнитного пускателя

    Пускатель ПМЛ – это прибор, который соединяет разные типы  коммутационных устройств, которые нужны для пуска, работы, а также выключения назначенного двигателя. Коммутационными устройствами называют разные типы реле, выключатели, кнопочные посты, контакторы и др.

    Разного вида пускатели, будь они с тепловым реле или без, нужны для контроля над двигателем, его включения и выключения удаленно. Прибор имеет большое применение в насосных и вентиляционных системах, в лифтах и других сферах, где нужно управление рабочими устройствами на дистанции.

    Схема работы устройства не сложная. В корпусе из пластмассы устанавливается якорь и сердечник. На последнем располагается особая катушка.

    Сверху пускателя устанавливают траверсные наводящие, а сверху них монтируют якорь. Возле него располагаются особые мостики с пружинами контакторов блокировки.

    Схема работы пускателя

    Когда подается электрический ток, в сердечнике появляется напряжение. Магнитный якорь начинает притягиваться к ней, тем самым закрывает открытый контакт и открывает замкнутый. Устройство выключается, когда контакторы размыкаются, чтобы контролировать этот процесс, пружины закрепляют активные части конструкции, а при запуске – они возвращаются в начальную позицию.

    Маркировка приборов МП

    Характеристики пускателей

    Любой пускатель дает пользователям понимание, в каких обстоятельствах эксплуатировать это устройство, а также объясняет его основные характеристики. Модели ПМЛ бывают:

    • 0 — степень предохранения IP00,
    • 1 — предохранение IP54 с помощью кнопок,
    • 2 — аналогично единице IP54,
    • 3 — степень предохранения IP54 (кнопки и сигнальная лампочка, при выключении или пуске зажигается световой диод),
    • 4 — степень предохранения без кнопок IP40,
    • 5 — предохранение IP54 с помощью кнопок,
    • 6 — степень предохранения IP20.

    Еще приборы классифицируются зависимо от присутствия или неимения термозащитного реле.

    Характеристика МП

    Характеристики пускателей

    Зависимо от типа, устройства выпускают для экстренных обстановок, опасных либо незащищенных.

    ПМЕ – это особенный тип МП, он походит на обычный ПМЛ, но у него другое назначение. Его применяют с приставкой для контролирования электроприборов на дистанции. Например, для станочных приборов с двигателями асинхронного характера.

    Устанавливают МП вертикально с помощью зажимов из винтов. Максимальное отклонение, которое допускается – пятнадцать градусов. Инструкция по применению показывает, что если наклон очень большой, то работа коммутатора может быть неправильной.

    МП ПМЛ 1220

    Пускатель магнитный ПМЛ 1220 запускает, а также останавливает электрический двигатель, предохраняет его от большой нагрузки и от исчезновения фазы. Пускатель ПМЛ 1220 является нереверсивным. Он запускает электрический двигатель для раскрутки ротора в единственном направлении. Пускатель ПМЛ 1220 заключен в корпус из пластмассы, имеет реле типа РТП, у которого степень предохранения IP54, у пускателя есть кнопка включения и выключения.

    Пускатель магнитный 3100

    Пускатель магнитный ПМЛ 3100 220 в – это нереверсивный прибор, у которого нет термозащитного реле. Он имеет предохранение IPOO. МП ПМЛ 3100 делают из недвижимой части и той, которая движется, для коммутации цепи. Сердечник управления делает устройство работоспособным.

    Магнитный пускатель 2220

    Пускатель ПМЛ 2220 применяется для включения  трехфазных электрических двигателей с короткозамкнутым ротором с напряжением до 660 В на дистанции. Пускатель защищает приборы при падении напряжения до сорока-шестидесяти процентов.

    Устройство для бытового использования применяется для запуска электрооборудования, которое питается от трехфазной и однофазной сети. С тепловым реле ПМЛ 2220 защищают управляемые электрические двигатели от больших нагрузок на протяжении длительного периода и от тока, который появляется при обрыве какой-нибудь фазы.На корпусе есть кнопка запуска, а также остановки устройства.

    Устройство с маркировкой 4100 на 63А

    Пускатель магнитный ПМЛ 4100 380 В – нереверсивный, используется для управления на дистанции трехфазным двигателем, который применяется в категории АС-3. Его делают из одного контактора.   Контакты соединяются и сохраняются в этой позе определенное время, справляясь с усилиями возвратного сердечника. Когда через катушку перестает проходить ток или уменьшается напряжение – контакты разъединяются, и возвратить их в начальное положение можно, нажав на пуск.

    Устройство с маркировкой 1100

    Значение магнитного пускателя 1100

    • 1 – величина пускателя,
    • 1 – нереверсивное устройство без реле,
    • 0 – защита IPOO, осуществление без кнопок управления,
    • 0 – один подсобный закрытый контактор.

    МП 1100 делают из двойного корпуса, сердечника, активной и недвижимой части магнитного провода и системы контактов, которую изготовляют из активных и неподвижных контакторов. Чтобы посмотреть, как сделано устройство ПМЛ -1100, необходимо его разобрать.

    На внешней части механизма магнитного пускателя – 1100 написаны его основные технические характеристики. Напряжение сердечника прибора – 220 В.

    Катушка у пускателя снимается, ее так же возможно использовать на 380 В.

    Устройство ПМЛ – 1100 просто устанавливается на DIP-рейку, которая имеет размер тридцать пять миллиметров или панельную часть для монтажа. Размеры пускателя 1100: длина – семьдесят пять миллиметров, ширина – сорок восемь миллиметров, высота – восемьдесят миллиметров.

    Прибор с маркировкой 1230

    Прибор с маркировкой 1230 применяется для включения и выключения двигателей асинхронного характера. Дополнительные функции устройства – оно способно исполнять реверсирование и защиту двигателя от больших нагрузок.

    Технические характеристики ПМЛ 1230:

    • имеет нагрузку в 660 В,
    • у прибора с маркировкой 1230 номинальный ток 10 А, остальные написаны на самом устройстве,
    • сила двигателя – 5.5 кВт, 380 В,
    • масса прибора 1230 – 0.32 кг.

    Прибор с маркировкой 2100

    МП 2100 – нереверсивный прибор на ток 25 А, без реле, со степенью предохранения IPOO. На них установлена актуальная цена и гарантия на два года.

    Устройство ПМЛ 2100 запускает двигатель категориального использования АС -3 с помощью включения статора в сеть. Силовая установка останавливается, если выключить обеспечение электричеством без ввода в цепь дополнительных сопротивлений. Прибор с маркировкой 2100 может сменить остальные устройства коммутации. Прибор ПМЛ 2100 может заменить ПМЕ 211 и ПМЕ 212.

    Устройство с маркировкой 1501

    ПМЛ 1501 – реверсивный пускатель без термоустойчивого реле, на ток 10А. Прибор 1501 применяется для запуска двигателя с короткозамкнутым ротором на дистанции. Его собирают из двух контакторов – один заставляет его вращаться в одну сторону, а второй – в противоположную. ПМЛ 1501 без теплового реле, поэтому не защищает устройство от большой нагрузки или токов, которые возникают в то время, когда выпадает одна фаза.

    Обозрение цен

    Приобрести магнитное устройство ПМЛ возможно в любом городе, цена зависит от модели и характеристик ее типа.

    Перед тем, как приобрести магнитный пускатель ПМЛ, посмотрите, есть ли у него сертификат качества и хорошо освойте инструкцию по использованию.

    ПМЛ экран для проводов медный луженый

    Конструкция и расшифровка экрана ПМЛ

    ПМЛ это экран для проводниковой продукции, предназначен для защиты от наводок и различных помех. Экран для провода изготавливается из медных проволок марки ММ в виде оплетки. Проволоки луженые оловянно-свинцовым припоем ПОС-40. Расшифровка ПМЛ: П — плетеные, М — медные проволоки, Л — луженые.

    Характеристики ПМЛ

    • Стандартные отрезки — 2,5 метров
    • Срок службы — не менее 20 лет, при необходимости продлевается
    • Рабочая температура — от -196 до 150 °С
    • Срок хранения — не менее 12 лет

    Товар

    Параметры

    Цена, р.

    Кол-во

     

    Плетенка ПМЛ

    Код ОКП: 48 3387.

    Изготавливается по ТУ.

    Не входит в «Единый перечень продукции, подлежащей обязательной сертификации» и «Единый перечень продукции, подтверждение соответствия которой осуществляется в форме принятия декларации о соответствии».

    Описание и конструкция плетенки ПМЛ

    ПМЛ представляет собой «чулок»  из тонких медных проволок переплетенных в косичку, луженных припоем оловянно-свинцовой группы. Плетенки ПМЛ изготавливаются из медной проволоки марки ММ луженой оловянно-cвинцовым припоем ПОС-40.

    Плетенки должны изготавливаться отрезками длиной не менее 2,5м. Допускается изготовление плетенок отрезками длиной не менее 0,5м в количестве не более 8% от общего метража.

    Сортамент

    Марка и типоразмерНаимень-ший диаметр экраниру-емых изделий, ммНаиболь-ший диаметр экранируе-мых изделий, ммКонструкция экранирующей плетенкиПлотность плетения, %, не менееМасса плетенки, кг/км
    Ном. диаметр проволок в пасме, ммЧисло проволок в пасме и число пасм
    ПМЛ 2х4240,125х16758,1
    ПМЛ 3х6360,155х168013,14
    ПМЛ 6х106100,158х248030,33
    ПМЛ 10х1610160,208х248056,42
    ПМЛ 16х2416240,308х2480132,48
    ПМЛ 24х3024300,309х2480138,98
    ПМЛ 30х4030400,3010х2480153,20

    Плетенки марок ПМЛ (55 %) и ПМЛ (45%) отличается от плетенки марки ПМЛ меньшей плотностью оплетки (55 и 45 % соответственно).

    Пример условного обозначения: «Плетенка ПМЛ 6×10 ТУ******».

    Условия монтажа и эксплуатации плетенки ПМЛ

    Температура эксплуатации от -196°С до +150°С.

    Установленный срок службы плетенок ПМЛ,с учетом хранения — 15лет. Фактический срок службы не ограничивается указанным, а определяется техническим состоянием изделием.

    Гарантийный срок эксплуатации плетенок ПМЛ — 6 месяцев со дня ввода в эксплуатацию.

    Гарантийный срок хранения плетенок ПМЛ — 1 год со дня получения их потребителем.

    Информация о прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатии


    Определение

    Лечение

    Прогноз

    Клинические испытания

    Организации

    Публикации

    Определение

    Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия (ПМЛ) — это заболевание белого вещества головного мозга, вызванное вирусной инфекцией, поражающей клетки, вырабатывающие миелин — материал, изолирующий нервные клетки (нейроны). Полиомавирус JC (часто называемый вирусом JC) переносится большинством людей и безвреден, за исключением людей с пониженной иммунной защитой. Заболевание встречается редко и встречается у пациентов, проходящих хроническую кортикостероидную или иммуносупрессивную терапию для трансплантации органов, или у лиц с раком (например, болезнь Ходжкина или лимфома). Лица с аутоиммунными заболеваниями, такими как рассеянный склероз, ревматоидный артрит и системная красная волчанка, некоторые из которых получают биологическую терапию, допускающую реактивацию вируса JC, также подвержены риску развития ПМЛ.ПМЛ чаще всего встречается у людей с инфекцией ВИЧ-1 / синдромом приобретенного иммунодефицита (СПИД). По оценкам исследований, до начала эффективной антиретровирусной терапии у 5% людей, инфицированных ВИЧ-1, в конечном итоге развивается ПМЛ, которая является заболеванием, определяющим СПИД. Однако текущая терапия ВИЧ с использованием антиретровирусных препаратов (АРТ), которая эффективно восстанавливает функцию иммунной системы, позволяет выжить почти половине всех пациентов с ВИЧ-ПМЛ, хотя иногда у них может быть воспалительная реакция в областях мозга, пораженных ПМЛ. .Симптомы ПМЛ разнообразны, так как они связаны с локализацией и объемом повреждения головного мозга и могут развиваться в течение от нескольких недель до месяцев. Наиболее заметными симптомами являются неуклюжесть; прогрессирующая слабость; визуальные, речевые, а иногда и личностные изменения. Прогрессирование дефицита приводит к опасной для жизни инвалидности и (часто) смерти. Диагноз ПМЛ может быть поставлен после биопсии головного мозга или путем объединения наблюдений за прогрессирующим течением заболевания, стойких поражений белого вещества, видимых на магнитно-резонансной томографии (МРТ), и обнаружения вируса JC в спинномозговой жидкости.

    ×

    Определение

    Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия (ПМЛ) — это заболевание белого вещества головного мозга, вызванное вирусной инфекцией, поражающей клетки, вырабатывающие миелин — материал, изолирующий нервные клетки (нейроны). Полиомавирус JC (часто называемый вирусом JC) переносится большинством людей и безвреден, за исключением людей с пониженной иммунной защитой.Заболевание встречается редко и встречается у пациентов, проходящих хроническую кортикостероидную или иммуносупрессивную терапию для трансплантации органов, или у лиц с раком (например, болезнь Ходжкина или лимфома). Лица с аутоиммунными заболеваниями, такими как рассеянный склероз, ревматоидный артрит и системная красная волчанка, некоторые из которых получают биологическую терапию, допускающую реактивацию вируса JC, также подвержены риску развития ПМЛ. ПМЛ чаще всего встречается у людей с инфекцией ВИЧ-1 / синдромом приобретенного иммунодефицита (СПИД).По оценкам исследований, до начала эффективной антиретровирусной терапии у 5% людей, инфицированных ВИЧ-1, в конечном итоге развивается ПМЛ, которая является заболеванием, определяющим СПИД. Однако текущая терапия ВИЧ с использованием антиретровирусных препаратов (АРТ), которая эффективно восстанавливает функцию иммунной системы, позволяет выжить почти половине всех пациентов с ВИЧ-ПМЛ, хотя иногда у них может быть воспалительная реакция в областях мозга, пораженных ПМЛ. . Симптомы ПМЛ разнообразны, так как они связаны с локализацией и объемом повреждения головного мозга и могут развиваться в течение от нескольких недель до месяцев. Наиболее заметными симптомами являются неуклюжесть; прогрессирующая слабость; визуальные, речевые, а иногда и личностные изменения.Прогрессирование дефицита приводит к опасной для жизни инвалидности и (часто) смерти. Диагноз ПМЛ может быть поставлен после биопсии головного мозга или путем объединения наблюдений за прогрессирующим течением заболевания, стойких поражений белого вещества, видимых на магнитно-резонансной томографии (МРТ), и обнаружения вируса JC в спинномозговой жидкости.

    Лечение

    В настоящее время лучшая доступная терапия — это обращение состояния иммунодефицита, поскольку не существует эффективных лекарств, которые блокируют вирусную инфекцию без токсичности. Обратное действие может быть достигнуто с помощью плазмафереза ​​для ускорения удаления терапевтических агентов, которые подвергают пациентов риску развития ПМЛ. В случае ВИЧ-ассоциированной ПМЛ немедленное начало антиретровирусной терапии принесет пользу большинству людей. Несколько новых лекарств, которые, как показали лабораторные исследования, эффективны против инфекции, используются пациентами с ПМЛ со специального разрешения Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США. Гексадецилоксипропил-цидофовир (CMX001) в настоящее время изучается как вариант лечения JVC из-за его способности подавлять JVC путем ингибирования репликации вирусной ДНК.

    ×

    Лечение

    В настоящее время лучшая доступная терапия — это обращение состояния иммунодефицита, поскольку не существует эффективных лекарств, которые блокируют вирусную инфекцию без токсичности. Обратное действие может быть достигнуто с помощью плазмафереза ​​для ускорения удаления терапевтических агентов, которые подвергают пациентов риску развития ПМЛ.В случае ВИЧ-ассоциированной ПМЛ немедленное начало антиретровирусной терапии принесет пользу большинству людей. Несколько новых лекарств, которые, как показали лабораторные исследования, эффективны против инфекции, используются пациентами с ПМЛ со специального разрешения Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США. Гексадецилоксипропил-цидофовир (CMX001) в настоящее время изучается как вариант лечения JVC из-за его способности подавлять JVC путем ингибирования репликации вирусной ДНК.

    Определение

    Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия (ПМЛ) — это заболевание белого вещества головного мозга, вызванное вирусной инфекцией, поражающей клетки, вырабатывающие миелин — материал, изолирующий нервные клетки (нейроны). Полиомавирус JC (часто называемый вирусом JC) переносится большинством людей и безвреден, за исключением людей с пониженной иммунной защитой. Заболевание встречается редко и встречается у пациентов, проходящих хроническую кортикостероидную или иммуносупрессивную терапию для трансплантации органов, или у лиц с раком (например, болезнь Ходжкина или лимфома). Лица с аутоиммунными заболеваниями, такими как рассеянный склероз, ревматоидный артрит и системная красная волчанка, некоторые из которых получают биологическую терапию, допускающую реактивацию вируса JC, также подвержены риску развития ПМЛ.ПМЛ чаще всего встречается у людей с инфекцией ВИЧ-1 / синдромом приобретенного иммунодефицита (СПИД). По оценкам исследований, до начала эффективной антиретровирусной терапии у 5% людей, инфицированных ВИЧ-1, в конечном итоге развивается ПМЛ, которая является заболеванием, определяющим СПИД. Однако текущая терапия ВИЧ с использованием антиретровирусных препаратов (АРТ), которая эффективно восстанавливает функцию иммунной системы, позволяет выжить почти половине всех пациентов с ВИЧ-ПМЛ, хотя иногда у них может быть воспалительная реакция в областях мозга, пораженных ПМЛ. .Симптомы ПМЛ разнообразны, так как они связаны с локализацией и объемом повреждения головного мозга и могут развиваться в течение от нескольких недель до месяцев. Наиболее заметными симптомами являются неуклюжесть; прогрессирующая слабость; визуальные, речевые, а иногда и личностные изменения. Прогрессирование дефицита приводит к опасной для жизни инвалидности и (часто) смерти. Диагноз ПМЛ может быть поставлен после биопсии головного мозга или путем объединения наблюдений за прогрессирующим течением заболевания, стойких поражений белого вещества, видимых на магнитно-резонансной томографии (МРТ), и обнаружения вируса JC в спинномозговой жидкости.

    Лечение

    В настоящее время лучшая доступная терапия — это обращение состояния иммунодефицита, поскольку не существует эффективных лекарств, которые блокируют вирусную инфекцию без токсичности. Обратное действие может быть достигнуто с помощью плазмафереза ​​для ускорения удаления терапевтических агентов, которые подвергают пациентов риску развития ПМЛ. В случае ВИЧ-ассоциированной ПМЛ немедленное начало антиретровирусной терапии принесет пользу большинству людей.Несколько новых лекарств, которые, как показали лабораторные исследования, эффективны против инфекции, используются пациентами с ПМЛ со специального разрешения Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США. Гексадецилоксипропил-цидофовир (CMX001) в настоящее время изучается как вариант лечения JVC из-за его способности подавлять JVC путем ингибирования репликации вирусной ДНК.

    Прогноз

    В целом, уровень смертности от ПМЛ составляет 30-50 процентов в первые несколько месяцев после постановки диагноза, но зависит от тяжести основного заболевания и полученного лечения.Те, кто выживает после ПМЛ, могут остаться с тяжелыми неврологическими нарушениями.

    х

    Прогноз

    В целом, уровень смертности от ПМЛ составляет 30-50 процентов в первые несколько месяцев после постановки диагноза, но зависит от тяжести основного заболевания и полученного лечения. Те, кто выживает после ПМЛ, могут остаться с тяжелыми неврологическими нарушениями.

    Прогноз

    В целом, уровень смертности от ПМЛ составляет 30-50 процентов в первые несколько месяцев после постановки диагноза, но зависит от тяжести основного заболевания и полученного лечения. Те, кто выживает после ПМЛ, могут остаться с тяжелыми неврологическими нарушениями.

    Определение

    Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия (ПМЛ) — это заболевание белого вещества головного мозга, вызванное вирусной инфекцией, поражающей клетки, вырабатывающие миелин — материал, изолирующий нервные клетки (нейроны). Полиомавирус JC (часто называемый вирусом JC) переносится большинством людей и безвреден, за исключением людей с пониженной иммунной защитой. Заболевание встречается редко и встречается у пациентов, проходящих хроническую кортикостероидную или иммуносупрессивную терапию для трансплантации органов, или у лиц с раком (например, болезнь Ходжкина или лимфома). Лица с аутоиммунными заболеваниями, такими как рассеянный склероз, ревматоидный артрит и системная красная волчанка, некоторые из которых получают биологическую терапию, допускающую реактивацию вируса JC, также подвержены риску развития ПМЛ. ПМЛ чаще всего встречается у людей с инфекцией ВИЧ-1 / синдромом приобретенного иммунодефицита (СПИД). По оценкам исследований, до начала эффективной антиретровирусной терапии у 5% людей, инфицированных ВИЧ-1, в конечном итоге развивается ПМЛ, которая является заболеванием, определяющим СПИД.Однако текущая терапия ВИЧ с использованием антиретровирусных препаратов (АРТ), которая эффективно восстанавливает функцию иммунной системы, позволяет выжить почти половине всех пациентов с ВИЧ-ПМЛ, хотя иногда у них может быть воспалительная реакция в областях мозга, пораженных ПМЛ. . Симптомы ПМЛ разнообразны, так как они связаны с локализацией и объемом повреждения головного мозга и могут развиваться в течение от нескольких недель до месяцев. Наиболее заметными симптомами являются неуклюжесть; прогрессирующая слабость; визуальные, речевые, а иногда и личностные изменения. Прогрессирование дефицита приводит к опасной для жизни инвалидности и (часто) смерти. Диагноз ПМЛ может быть поставлен после биопсии головного мозга или путем объединения наблюдений за прогрессирующим течением заболевания, стойких поражений белого вещества, видимых на магнитно-резонансной томографии (МРТ), и обнаружения вируса JC в спинномозговой жидкости.

    Лечение

    В настоящее время лучшая доступная терапия — это обращение состояния иммунодефицита, поскольку не существует эффективных лекарств, которые блокируют вирусную инфекцию без токсичности.Обратное действие может быть достигнуто с помощью плазмафереза ​​для ускорения удаления терапевтических агентов, которые подвергают пациентов риску развития ПМЛ. В случае ВИЧ-ассоциированной ПМЛ немедленное начало антиретровирусной терапии принесет пользу большинству людей. Несколько новых лекарств, которые, как показали лабораторные исследования, эффективны против инфекции, используются пациентами с ПМЛ со специального разрешения Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США. Гексадецилоксипропил-цидофовир (CMX001) в настоящее время изучается как вариант лечения JVC из-за его способности подавлять JVC путем ингибирования репликации вирусной ДНК.

    Прогноз

    В целом, уровень смертности от ПМЛ составляет 30-50 процентов в первые несколько месяцев после постановки диагноза, но зависит от тяжести основного заболевания и полученного лечения. Те, кто выживает после ПМЛ, могут остаться с тяжелыми неврологическими нарушениями.

    Какие исследования проводятся?

    Недавнее небольшое исследование, проведенное учеными из Национального института неврологических расстройств и инсульта, показало, что противораковый препарат пембролизумаб обещает замедлить или остановить прогрессирование ПМЛ.В настоящее время исследователи работают над обнаружением маркеров для людей с высоким риском ПМЛ и для более раннего выявления инфекции. Для лучшего понимания влияния пембролизумаба или аналогичных лекарств на ПМЛ необходимы более масштабные клинические испытания, проводимые в более контролируемых условиях.

    Информация из MedlinePlus Национальной медицинской библиотеки
    Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия

    Организации пациентов

    В настоящее время нет перечисленных организаций

    Организации пациентов

    В настоящее время нет перечисленных организаций

    Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия: симптомы, лечение

    Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия (ПМЛ) — это заболевание, поражающее часть вашего мозга.Это случается, если ваше тело не может бороться с болезнью так, как должно.

    Он повреждает белое вещество вашего мозга — клетки, вырабатывающие вещество под названием миелин. Это защищает ваши нервы, и их потеря может затруднить вам движение, мысли и ощущения.

    ПМЛ — очень серьезное заболевание, которое может привести к летальному исходу.

    Это вызвано вирусом JC. Его носят большинство взрослых, и обычно это не вызывает никаких проблем со здоровьем. Но это возможно, если у вас слабая иммунная система — если естественная защита вашего организма от болезней не работает должным образом.

    Симптомы

    Первые признаки ПМЛ могут отличаться от человека к человеку, в зависимости от нервов, которые были повреждены первыми. Но часто к ним относятся:

    • Неуклюжесть или потеря координации
    • Затруднения при ходьбе
    • Обвисание лица
    • Потеря зрения
    • Изменения личности
    • Проблемы с речью
    • Слабые мышцы

    Иногда ПМЛ может также вызывать судороги.

    Факторы риска

    Примерно 1 человек из каждых 200 000 заболеет ПМЛ.Это составляет около 4000 человек в год в Соединенных Штатах и ​​Европе вместе взятых.

    Продолжение

    Чаще всего это случается с людьми, больными СПИДом, который атакует иммунную систему. Но люди, которые болеют некоторыми видами рака или принимают лекарства, которые не дают их организму отторгнуть пересаженный орган, также имеют более высокий риск.

    Люди, страдающие рассеянным склерозом, поражающим центральную нервную систему, или другими проблемами иммунной системы, такими как ревматоидный артрит или волчанка, также могут подвергаться риску.Представители службы безопасности США заявили, что ПМЛ может быть возможным побочным эффектом некоторых лекарств, используемых для лечения рассеянного склероза, после того, как небольшое количество людей, которые их использовали, получили его.

    Диагноз

    Если ваш врач считает, что у вас может быть ПМЛ, он просканирует ваш мозг с помощью аппарата магнитно-резонансной томографии (МРТ). Для получения детального изображения используются мощные магниты и радиоволны. Они будут искать повреждения — участки поврежденной ткани — которые указывают на наличие болезни.

    Если МРТ не дает четкого изображения, они могут сделать биопсию головного мозга. Они возьмут небольшой образец ткани вашего мозга, чтобы посмотреть на него под микроскопом на предмет признаков болезни.

    Ваш врач может также взять образец жидкости вокруг вашего головного и спинного мозга с помощью спинномозговой пункции — иглы, введенной в нижнюю часть спины.

    Лечение

    Лучший способ лечения ПМЛ — это бороться с тем, что ослабило вашу иммунную систему. Вы можете принимать лекарства, которые атакуют вирус, вызывающий СПИД (ВИЧ), или избегать лекарств, влияющих на вашу иммунную систему. Вам также может потребоваться избегать таких процедур, как химиотерапия, которые могут повысить риск инфекций.

    Исследователи пытаются найти другие лекарства для борьбы с вирусом JC, но ни одно из них не было одобрено для широкого применения.

    Белое вещество, уничтоженное вирусом, не восстанавливается, поэтому симптомы могут быть постоянными. Многие люди, перенесшие ПМЛ, живут с последствиями повреждения нервов. Они могут быть похожи на проблемы, вызванные инсультом, и могут включать паралич и потерю памяти.

    Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия — NORD (Национальная организация редких заболеваний)

    Gheuens S, Wuthrich C, Koralnik IJ.Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия: почему серое и белое вещество. Анну Рев Патол 2012; 24; 8: 189-215.

    Лима, Массачусетс, Бернал-Кано Ф, Клиффорд ДБ, Ганди РТ, Коральник И.Дж. Клинические исходы длительно переживших прогрессирующую мультифокальную лейкоэнцефалопатию. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2010; 81: 1288-91.

    Марзоккетти А., Томпкинс Т., Клиффорд ДБ, Ганди Р.Т., Кесари С., Бергер Дж. Р., Симпсон Д.М., Проспери М., Де Лука А., Коральник И.Дж. Детерминанты выживаемости при прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатии.Неврология 2009; 73: 1551-8.

    Коральник И.Дж., Боден Д., Май VX, лорд К.И., Летвин Н.Л. Нагрузка ДНК вируса JC у пациентов с прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатией и без нее. Неврология 1999; 52: 253-60.

    Тан С.С., Дезубе Б.Дж., Бхаргава П., Аутисье П. , Вутрих С., Миллер Дж., Коральник И.Дж. Обнаружение ДНК и белков вируса JC в костном мозге ВИЧ-положительных и ВИЧ-отрицательных пациентов: влияние на латентность вируса и нейротропную трансформацию. Журнал Infect Dis 2009; 199: 881-8.

    Tan CS, Ellis LC, Wuthrich C, Ngo L, Broge TA, Jr., Saint-Aubyn J, Miller JS, Koralnik IJ. Латентный период вируса JC в головном мозге и экстраневральных органах пациентов с прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатией и без нее. Дж. Вирол 2010; 84: 9200-9.

    Этвуд В.Дж., Амемия К., Трауб Р., Хармс Дж., Майор Е.О. Взаимодействие полиомавируса человека JCV с В-лимфоцитами человека. Вирусология 1992; 190: 716-23.

    Berger JR, Kaszovitz B, Post MJ, Dickinson G. Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия, связанная с инфекцией вируса иммунодефицита человека.Обзор литературы с отчетом о шестнадцати случаях. Энн Интерн Мед 1987; 107: 78-87.

    Anand P, Hotan GC, Vogel A, Venna N, Mateen FJ. Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия: 25-летнее ретроспективное когортное исследование. Neurol Neuroimmunol Neuroinflamm. 2019; 6 (6): e618.

    Гарсиа-Суарес Дж, де Мигель Д., Крсник И., Банас Х, Аррибас I, Бургалета С. Изменения в естественном течении прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатии при ВИЧ-отрицательных лимфопролиферативных заболеваниях: влияние новых методов лечения.Am J Hematol 2005; 80: 271-81.

    Gheuens S, Pierone G, Peeters P, Koralnik IJ. Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия у лиц с минимальной или скрытой иммуносупрессией. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2010; 81: 247-54.

    Бергер-младший, Коральник И.Я. Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия и натализумаб — непредвиденные последствия. N Engl J Med 2005; 353: 414-6.

    Блумгрен Г., Ричман С., Хотерманс С., Субраманьям М., Гельз С., Натараджан А., Ли С., Плавина Т., Скэнлон СП, Сандрок А., Божич К.Риск прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатии, связанной с натализумабом. N Engl J Med 2012; 366: 1870-80.

    Ho PR, Koendgen H, Campbell N, Haddock B, Richman S, Chang I. Риск прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатии, связанной с натализумабом, у пациентов с рассеянным склерозом: ретроспективный анализ данных четырех клинических исследований. Lancet Neurol. 2017; 16 (11): 925-933.

    Джованнони Г., Каппос Л., Бергер Дж. И др. Обновленная частота прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатии (ПМЛ), связанной с натализумабом, и ее связь с воздействием натализумаба с течением времени.Представлено в AAN. 2020: S54.008.

    TYSABRI® (натализумаб): Заболеваемость ПМЛ у пациентов, получающих TYSABRI. Медицинская информация Biogen. Обновлено 1 апреля 2021 г.

    Jordan AL, Yang J, Fisher CJ, Racke MK, Mao-Draayer Y. Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия у пациентов с рассеянным склерозом, леченных диметилфумаратом [опубликовано в Интернете перед печатью, 18 августа 2020 г.]. Мульт Склер. 2020; 1352458520949158.

    Fox R, et al. Обновленные оценки риска прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатии, связанной с финголимодом. MSVirtual 2020, Аннотация FC02.02.

    Окрелизумаб и ПМЛ. Медицинская информация Genentech. Обновлено в декабре 2020 г.

    Патель А., Сул Дж., Гордон М.Л. и др. Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия у пациента с прогрессирующим рассеянным склерозом, получавшего монотерапию окрелизумабом [опубликовано в Интернете перед печатью, 16 марта 2021 г.]. JAMA Neurol. 2021; e210627.

    Тан К., Рода Р., Острув Л., МакАртур Дж., Нат А. PML-IRIS у пациентов с ВИЧ-инфекцией. Клинические проявления и лечение стероидами.Неврология 2009; 28; 72 (17): 1458-64.

    Геуэнс С., Нго Л., Ван Х, Олсоп, округ Колумбия, Ленкински, РЭ, Коральник И.Дж. Метаболический профиль поражений ПМЛ у пациентов с и без ВСВИС: обсервационное исследование. Неврология 2012; 79: 1041-8.

    Du Pasquier RA, Corey S, Margolin DH, Williams K, Pfister LA, De Girolami U, Mac Key JJ, Wuthrich C, Joseph JT, Koralnik IJ. Продуктивная инфекция нейронов гранулярных клеток мозжечка вирусом JC у ВИЧ + человека. Неврология 2003; 61: 775-82.

    Коральник И.Дж., Вутрих С., Данг Х, Роттнек М., Гуртман А., Симпсон Д., Моргелло С.Нейронопатия гранулированных клеток вируса JC: новый клинический синдром, отличный от прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатии. Энн Нейрол 2005; 57: 576-80.

    Dang X, Vidal JE, Oliveira AC, Simpson DM, Morgello S, Hecht JH, Ngo LH, Koralnik IJ. Нейронопатия гранулярных клеток вируса JC связана с мутантами по С-концу VP1. Дж. Ген Virol 2012; 93: 175-83.

    Schippling S, Kempf C, Büchele F, Jelcic I, Bozinov O, Bont A, Linnebank M, Sospedra M, Weller M, Budka H, ​​Martin R. JC вирусная гранулярно-клеточная нейронопатия и GCN-IRIS при лечении натализумабом.Ann Neurol 2013; 74: 622-6

    Dang X, Koralnik IJ. Перешли на темную сторону: инфекция нейронов серого вещества мозжечка, ассоциированная с натализумабом, JC-вирусом. От редакции. Энн Нейрол 2013, 74: 503-7.

    Агнихотри С., Данг Х, Картер Дж. Л., Файф Т. Д., Борд Э, Бэтсон С., Коральник И. Дж.. Гранулярно-клеточная нейронопатия JCV у пациентов с рассеянным склерозом, принимающих натализумаб, связана с мутациями в гене капсида VP1. Neurol 2014, 19: 727-32

    Wuthrich C, Dang X, Westmoreland S, McKay J, Maheshwari A, Anderson MP, Ropper AH, Viscidi RP, Koralnik IJ.Фульминантная вирусная энцефалопатия JC с продуктивным инфицированием кортикальных пирамидных нейронов. Энн Нейрол 2009; 65: 742-8.

    Данг X, Вутрих С., Гордон Дж., Сава Х., Коральник И.Дж. Энцефалопатия вируса JC связана с новым вариантом JCV с делецией агнопротеина. PLoS ONE 7 (4) 2012; e35793.
    Agnihotri SP, Wuthrich C, Nauen D, Karimi R, Viscidi R, Trocoso J, Bord E, Batson S, Koralnik IJ. Смертельный случай менингита, вызванного вирусом JC, с гидроцефалией у ВИЧ-серонегативного пациента. Ann Neurol 2014, 76: 140-7

    Мискин Д.П., Коральник И.Дж.Новые синдромы, связанные с инфекцией нейронов и менингеальных клеток вирусом JC: больше не серая зона. Curr Op Neurol 2015; 28: 288-94

    Berger JR, Aksamit AJ, Clifford DB и др. Диагностические критерии ПМЛ: согласованное заявление Секции нейроинфекционных заболеваний AAN. Неврология. 2013; 80 (15): 1430-1438.

    Tan CS, Коральник И.Я. Глава 144: JC, BK и другие полиомавирусы: прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия (ПМЛ). В книге Манделла, Дугласа и Беннета «Принципы и практика инфекционных заболеваний».Эльзевир. 2014: 1931-9.

    Брикельмайер М., Луговской А., Картикеян Р. и др. Идентификация и характеристика эффективности мефлохина против вируса JC in vitro. Противомикробные агенты Chemother. 2009; 53 (5): 1840-1849.

    Стефоски Д., Балабанов Р., Вахид Р., Ко М., Коральник И. Дж., Сьерра Моралес Ф. Лечение натализумаб-ассоциированного ПМЛ с помощью филграстима. Энн Клин Перевод Нейрол. 2019; 6 (5): 923-931.

    Мискин Д.П., Халкиас С.Г., Данг X, Борд Э, Бэтсон С., Коральник И.Дж. Лечение ПМЛ интерлейкином-7 у пациента с идиопатической лимфоцитопенией.Neurol Neuroimmunol Neuroinflamm. 2016; 3 (2): e213.

    Соспедра М., Шипплинг С. , Юсеф С. и др. Лечение прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатии интерлейкином 7 и вакцинация капсидным белком вируса JC VP1. Clin Infect Dis. 2014; 59 (11): 1588-1592.

    Альстадхауг КБ, Кроуз Т., Хенриксен С. и др. Лечение прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатии интерлейкином 7. JAMA Neurol. 2014; 71 (8): 1030-1035.

    Уолтер О., Трейнер Е., Бонневиль Ф., Менгель С., Вергез Ф., Леребур Ф., Делобель П., Либлау Р., Мартин-Блондель Г., Ингибиторы иммунных контрольных точек в исследовательской группе ПМЛ.N Engl J Med. 2019 Apr 25; 380 (17): 1674-1676.

    Cortese I, Muranski P, Enose-Akahata Y, Ha SK, Smith B, Monaco M, Ryschkewitsch C, Major EO, ​​Ohayon J, Schindler MK, Beck E, Reoma LB, Jacobson S, Reich DS, Nath A. N Engl J Med. 2019 Apr 25; 380 (17): 1597-1605.

    Hoang E, Bartlett NL, Goyal MS, Schmidt RE, Clifford DB. J Neurovirol. 2019 Apr; 25 (2): 284-287.

    Коральник И.Я. Могут ли ингибиторы иммунных контрольных точек сдерживать вирус JC ?. N Engl J Med. 2019; 380 (17): 1667-1668.

    Муфтуоглу М., Олсон А., Марин Д. и др. Аллогенные BK-вирус-специфические Т-клетки для прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатии. N Engl J Med. 2018; 379 (15): 1443-1451.

    Берцеро Г., Бассо С., Стоппини Л. и др. Адаптивный перенос Т-лимфоцитов, специфичных для вируса JC, для лечения прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатии. Энн Нейрол. 2021; 89 (4): 769-779.

    Balduzzi A, Lucchini G, Hirsch HH и др. Т-клеточная терапия, направленная на полиомавирус JC, при прогрессирующей множественной лейкоэнцефалопатии у реципиента трансплантации гемопоэтических клеток.Пересадка костного мозга. 2011; 46 (7): 987-992.

    Agnihotri S, Koralnik IJ. Подготовка к карьере невролога при редком заболевании: роль «киберконсульта». Ann Neurol 2015, 77: 738-40

    Информационный бюллетень по диагностике и лечению PML

    Что такое ПМЛ и что его вызывает?

    В Центре Меллена мы можем наблюдать ПМЛ у пациентов с рассеянным склерозом (РС), инфицированных вирусом JC (JCV), а также на терапии, модифицирующей заболевание, которая, как известно, увеличивает риск ПМЛ, в частности, натализумаб.Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия (ПМЛ) — редкая, но серьезная инфекция головного мозга, вызываемая вирусом JC (JCV). Подсчитано, что по крайней мере 50% населения в целом подвергалось воздействию JCV, но у иммунокомпетентных лиц инфекция обычно протекает бессимптомно. 1, 2 Однако у пациентов с ослабленным иммунитетом, включая пациентов, принимающих определенные виды терапии, модифицирующие рассеянный склероз (DMT), JCV может мутировать и инфицировать мозг, особенно олигодендроглиальные клетки, и приводить к PML.Другие возможные проявления JCV со стороны центральной нервной системы включают нейронопатию гранулярных клеток мозжечка, энцефалопатию и менингит. 3, 4

    Когда врач, ухаживающий за больным РС, должен подозревать ПМЛ?

    ПМЛ следует заподозрить у пациентов с РС с новыми характерными очагами на МРТ или подострыми (развивающимися в течение недель или месяцев) прогрессирующими неврологическими симптомами на фоне приема иммунодепрессантов, повышающих риск ПМЛ. ПМЛ следует рассматривать у пациентов, у которых на фоне приема натализумаба развиваются атипичные очаги рассеянного склероза или другие типичные новые очаги рассеянного склероза.Клинические симптомы ПМЛ могут значительно различаться у разных пациентов и могут включать слабость, парестезии, когнитивные или поведенческие изменения, дисфункцию походки, проблемы с речью / языком, дефекты поля зрения или судороги. Однако ПМЛ может протекать бессимптомно в течение многих месяцев до клинической картины с новыми очагами на МРТ, поэтому пациенты должны тщательно контролироваться с помощью МРТ и проходить люмбальную пункцию для ПЦР JCV, если есть подозрение на ПМЛ.

    Положительные антитела к JCV

    Анти-JVC
    Антитело
    Отрицательное
    Натализумаб
    Экспозиция
    (мес.)
    Пациенты без предшествующего иммунодепрессанта

    используют
    <1/1000 1-24 <1/1000
    25-48 3/1000
    49-72 6/1000
    Анти-JVC
    Антитело
    Отрицательное
    Натализумаб
    Экспозиция
    (мес.)
    Пациенты с предшествующим иммунодепрессантом

    используют
    <1/1000 1-24 <1/1000
    25-48 12/1000
    49-72 13/1000

    Если есть подозрение на ПМЛ, клиницисты должны отложить ДМТ до дальнейшего обследования, в зависимости от уровня подозрения.Врач может повторить МРТ головного мозга через 1 месяц, если развивается новое подкорковое поражение, но дальнейшая немедленная оценка с помощью люмбальной пункции для ПЦР JCV целесообразна в зависимости от статуса антител к JCV и истории болезни пациента. Хотя анализ сывороточных антител к JCV может помочь оценить риск ПМЛ, он не указывает на наличие или отсутствие ПМЛ.

    Как диагностируется ПМЛ?

    Диагноз ПМЛ зависит от интеграции данных визуализации, клинических и лабораторных данных, поскольку не существует ни одного теста, устанавливающего диагноз ПМЛ (Таблица 1). 2

    МРТ головного мозга наиболее часто демонстрирует одно или несколько гиперинтенсивных T2 / FLAIR и гипоинтенсивных T1 поражений, вовлекающих подкорковое и юкстакортикальное белое вещество (рис. 1). До половины пациентов с ПМЛ, связанной с модифицирующей терапией РС, демонстрируют слабое усиление обода при введении гадолиния, так что это не редкость во время диагностики ПМЛ. 2, 6 Поражения при ПМЛ могут быть мультифокальными или одноочаговыми. Динамический характер результатов МРТ может способствовать диагностике, поскольку ПМЛ становится маловероятной, если проявления МРТ стабильны в течение нескольких недель или нескольких месяцев при серийной визуализации.И ПМЛ, и воспалительная реакция на вирус приведут к динамическим изменениям на МРТ-изображениях, в то время как статические данные несовместимы с этим заболеванием.

    Рисунок 1 Типичные результаты МРТ PML

    Исследование CSF является неотъемлемым компонентом оценки PML, но методы тестирования CSF JCV PCR имеют переменную чувствительность. Лаборатория Кливлендской клиники JCV PCR — это тест, отправляемый в клинику Мэйо, который сообщает о нижнем пределе обнаружения 10 копий / микролитр спинномозговой жидкости.7 Другой сверхчувствительный мультиплексный ПЦР JCV доступен через Национальные институты здравоохранения.8 Если ПМЛ сильно подозревается и ПЦР JCV в CSF клиники Мэйо дает отрицательный результат, следует повторить люмбальную пункцию для сверхчувствительной ПЦР в Национальном институте здравоохранения. замороженные образцы. Лаборатория Cleveland Clinic обычно не замораживает CSF при получении, поэтому необходимы специальные инструкции (см. Приложение).

    Хотя диагноз обычно можно установить с помощью анамнеза, МРТ и анализа спинномозговой жидкости, биопсия головного мозга иногда проводится, когда диагноз ПМЛ не подтвержден.Перед биопсией стоит повторить забор спинномозговой жидкости хотя бы один раз, если скорость прогрессирования не предполагает необходимость немедленного взятия пробы ткани, чтобы найти альтернативный диагноз. Гистопатологическое исследование ткани мозга, подтверждающее ПМЛ, покажет характерную демиелинизацию, необычные астроциты и олигодендроглиальные ядерные включения, наблюдаемые при ПМЛ. Эти результаты должны быть подтверждены конкретным гистопатологическим или молекулярным анализом. ПЦР тканей на JCV также выполняется в образцах биопсии для подтверждения ассоциации поражения мозга с вирусом JC.

    Таблица 1 — Доказательства, подтверждающие диагноз PML
    Модальность Вывод (ы)
    История болезни Подострое начало слабости, парестезий, когнитивных или поведенческих изменений, дисфункции походки, речевых / языковых затруднений или судорог
    МРТ головного мозга ≥1 T2 / FLAIR гиперинтенсивные и T1 гипоинтенсивные поражения, вовлекающие подкорковое и юкстакортикальное белое вещество, у некоторых может наблюдаться слабое усиление обода
    Атипичные поражения MS или даже типичные поражения MS при приеме натализумаба
    Спинномозговая жидкость CSF JCV ПЦР (коммерческая или сверхчувствительная / количественная ПЦР в NIH) положительный результат
    Биопсия головного мозга Гистопатология: демиелинизация, необычные астроциты и олигодендроглиальные ядерные включения
    ПЦР тканей на JCV-положительные

    Какие имитаторы PML следует учитывать в этой оценке?

    В процессе обследования пациента с подозрением на ПМЛ необходимо учитывать другие этиологии, включая синдром задней обратимой энцефалопатии (PRES), васкулит ЦНС, лейкоэнцефалит VZV, новообразование (метастазы, глиома и лимфома), энцефалит, вызванный вирусом простого герпеса (особенно при сейсмических заболеваниях). и поражения височной доли), аутоиммунный энцефалит и рецидив рассеянного склероза. 2

    Какое лечение подходит для лечения натализумаб-ассоциированной ПМЛ?

    Натализумаб следует немедленно отменить, а пациента госпитализировать для срочного плазмафереза. Плазмаферез ускоряет удаление натализумаба, ускоряя восстановление трансмиграции лейкоцитов через гематоэнцефалический барьер. 9 Рекомендуется курс из пяти обменов по 1,5 объема, проводимый через день, чтобы гарантировать, что уровни натализумаба снижаются в достаточной степени, чтобы позволить лимфоцитам мигрировать в ЦНС.Современное лечение афереза ​​обычно использует обмены меньшего объема (т. Е. 1 объем), что может потребовать большего количества обменов. Эти различия протоколов следует обсудить с лабораторной медициной. Аналогичным образом следует лечить и другие проявления инфекции JCV в ЦНС (нейронопатию гранулярных клеток мозжечка, менингит и энцефалит). 3, 4 Однако влияние плазмафереза ​​на отдаленные результаты до некоторой степени неясно. 10-12

    Как правильно лечить ПМЛ на фоне других РС-ДМТ?

    Сообщалось о редких случаях ПМЛ при применении других МС ДМТ, как независимо от приема натализумаба, так и после него.В случае ПМЛ, ассоциированного с моноклональными антителами (включая ритуксимаб или окрелизумаб), следует рассмотреть возможность проведения плазмафереза, если ПМЛ диагностируется в течение 2 месяцев после приема препарата, но доказательства, подтверждающие ускоренный клиренс препарата, не так сильны, как при применении натализумаба. При ПМЛ, ассоциированной с другими РС-ДМТ (включая финголимод и диметилфумарат), рекомендуется немедленное прекращение приема иммунодепрессантов. Если ПМЛ диагностируется на фоне приема терифлуномида, следует ввести протокол ускоренного выведения лекарственного средства (например, введение активированного угля).В настоящее время нет доказательств, подтверждающих использование ИГВВ или ГМ-КСФ для лечения ПМЛ. Однако в случаях ПМЛ, связанных с анти-CD20, можно рассмотреть возможность введения внутривенного иммуноглобулина, если у пациента низкий уровень IgG. Эта стратегия лечения также применима к другим проявлениям инфекции JCV в ЦНС.

    Каковы доказательства, подтверждающие использование других лекарств (миртазапина, маравирок и мефлохина) при лечении ПМЛ?

    Несколько лекарств продемонстрировали in vitro эффекты против репликации JCV и проникновения в клетки, включая миртазапин и мефлохин.Однако доказательства их клинической эффективности ограничены. 13, 14 Маравирок, антагонист хемокиновых рецепторов CCR5, предположительно снижает ВСВИ, ассоциированный с ПМЛ, и обсуждается ниже. 15 Из этих препаратов миртазапин является наиболее многообещающим, особенно при ПМЛ, связанной с натализумабом. 16 Учитывая его потенциальную выгоду для выживания и низкую вероятность побочных эффектов, помимо сонливости, мы рекомендуем начинать прием миртазапина от 30 до 45 мг в день с максимальной дозировкой 60 мг в день (Таблица 2) .В настоящее время мы не рекомендуем рутинное использование мефлохина из-за потенциальных психотропных побочных эффектов.

    Таблица 2 — Рекомендуемая дозировка адъювантных препаратов при лечении ПМЛ
    Лекарство Предлагаемый механизм Доза
    Миртазапин Возможно подавляет репликацию JCV и проникновение в клетки от 30 до 45 мг в день, с максимальной дозировкой 60 мг в день
    Маравирок Антагонист CCR5, потенциально снижающий тяжесть ВСВИ * 300 мг два раза в день

    * Воспалительный синдром восстановления иммунной системы

    Что такое IRIS и почему нас это должно беспокоить?

    Хотя восстановление иммунитета желательно для лечения ПМЛ и приводит к лучшим результатам, воспалительный синдром восстановления иммунитета (ВСВИ) представляет собой потенциально опасное количество острого, а иногда и молниеносного воспаления в головном мозге, которое следует лечить. 14 IRIS обычно следует за прекращением иммуносупрессии и вызывает клиническое ухудшение, связанное с иммунным ответом пациента, реагирующим на недавно выявленную инфекцию JCV в ЦНС. Тяжелый ВСВИ обычно характеризуется как клиническим, так и рентгенологическим ухудшением.

    Подход центра Меллена: диагностика и лечение ПМЛ

    МРТ головного мозга может продемонстрировать усиление гадолиния в месте поражения ПМЛ из-за разрушения гематоэнцефалического барьера из-за воспалительной реакции.Повышение степени воспалительной активности, наблюдаемой при ВСВИ, предвещает плохой прогноз и, следовательно, требует лечения. 11, 14 В частности, предполагается, что иммунный ответ на олигодендроглию, инфицированную JCV, повреждает неинфицированную олигодендроглию. Также важно учитывать раннюю активность заболевания РС как возможность в течение нескольких месяцев после ПМЛ, но в течение 6 месяцев после постановки диагноза изменения МРТ, вероятно, связаны с ПМЛ и / или ВСВИ.

    Что такое лечение ВСВИ, связанного с ПМЛ?

    Обычно для лечения IRIS вводят метилпреднизолон внутривенно для подавления иммунного ответа и, следовательно, его потенциально опасного воспаления головного мозга.Учитывая необходимость восстановления иммунитета для контроля инфекции JCV, баланс между иммунным ответом на инфекцию JCV и иммуносупрессией до умеренного IRIS может быть затруднительным. 14 Если у пациента с ПМЛ развиваются клинические симптомы ВСВИ и МРТ подтверждает воспаление (т. Е. Увеличение гиперинтенсивности Т2, обычно с повышением уровня гадолиния), следует ввести метилпреднизолон внутривенно (1 г внутривенно ежедневно в течение 3 дней). Для отслеживания реакции на терапию следует проводить периодические клинические исследования и МРТ, а метилпреднизолон в / в можно повторять каждые 4 недели, если это необходимо для клинических проявлений ВСВИС.Изолированные изменения МРТ без клинического ухудшения не обязательно требуют смены лечения.

    Предполагается, что

    Маравирок, антагонист хемокиновых рецепторов CCR5, снижает тяжесть ВСВИ за счет уменьшения рекрутирования CCR5-положительных лимфоцитов в центральную нервную систему. 14, 15 Клиническая эффективность маравирока не установлена, хотя есть сообщения о случаях, предполагающих потенциальную пользу. 17, 18 Возможные побочные эффекты включают гепатотоксичность, инфекции и кожные реакции гиперчувствительности, которые могут быть серьезными.Мы рекомендуем начинать маравирок по 300 мг два раза в день во время диагностики ПМЛ.

    Каковы общие осложнения ПМЛ?

    Депрессия обычно наблюдается у пациентов, у которых развивается ПМЛ, и их следует лечить антидепрессантами и психотерапией. Учитывая потенциальное противовирусное действие миртазапина, его часто считают средством первой линии лечения депрессии. Иногда наблюдаются судороги, хотя они могут быть незначительными, особенно если они возникают в лобных или височных долях.Хотя некоторые врачи используют противоэпилептические препараты в профилактических целях, мы обычно не советуем использовать этот подход и вместо этого начинать прием противоэпилептических препаратов только после подтверждения приступа.

    Каков прогноз ПМЛ, вторичного по отношению к терапии рассеянного склероза?

    Если пациенты могут преодолеть начальную инфекцию ПМЛ и последующий ВСВИ, долгосрочный прогноз изменчив, но может быть хорошим. Обычно остаточные неврологические нарушения являются обычным явлением. У пациентов с ПМЛ, ассоциированной с натализумабом, общая выживаемость составляет примерно 75%. 19, 20 Факторы, связанные с лучшим прогнозом, включают более молодой возраст на момент постановки диагноза и более низкую инвалидность до ПМЛ. Раннее распознавание и диагностика бессимптомной ПМЛ при соответствующем лечении также предвещают лучший прогноз.19 Однако клиническая стабильность обычно занимает 3-6 месяцев после постановки диагноза ПМЛ. 20

    Приложение: Лабораторные процедуры для ПЦР-тестирования NIH JCV

    Если врач желает отправить образец спинномозговой жидкости для сверхчувствительной ПЦР JCV в NIH, необходимо предпринять несколько дополнительных шагов:

    1. Лаборатория Cleveland Clinic должна быть проинструктирована замораживать по крайней мере 1 мл аликвоту CSF при получении, и что она должна быть заморожена для транспортировки
    2. Врач должен разместить заказ на дополнительную трубку, а информация в разделе комментариев должна быть заполнена Epic SmartPhrase «.nihjcv », который должен быть доступен всем врачам Mellen Center. Этот SmartPhase содержит всю необходимую информацию об испытаниях, обращении с образцами и инструкциях по транспортировке.
    3. Необходимо заполнить специальную форму для NIH относительно истории болезни пациента и отправляемого образца, и ее следует отправить в лабораторию Cleveland Clinic вместе с образцом. Эти формы доступны на общем диске Кливлендского клинического неврологического института по адресу «S: \ NEURO \ PUBLIC \ Mellen JCV testing at NIH forms » вместе с подробными инструкциями по транспортировке образца.

    Благодарности:

    Мы хотели бы поблагодарить доктора Дэвида Клиффорда из Вашингтонского университета в Сент-Луисе за его участие в разработке этого подхода Меллена.

    Артикул:

    1. Bozic C, Subramanyam M, Richman S, et al. Распространенность антител против вируса JC (JCV) в исследовании JCV Epidemiology in MS (JEMS). евро J Neurol 2014; 21: 299-304. 2014/06/05. DOI: 10.1111 / ene.12304.
    2. Бергер Дж. Р., Аксамит А. Дж., Клиффорд Д. Б. и др.Диагностические критерии ПМЛ: согласованное заявление Секции нейроинфекционных заболеваний AAN. Неврология 2013; 80: 1430-1438. 2013/04/10. DOI: 10.1212 / WNL.0b013e31828c2fa1.
    3. Tan CS и Koralnik IJ. Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия и другие нарушения, вызванные вирусом JC: клинические особенности и патогенез. The Lancet Neurology 2010; 9: 425-437. 2010/03/20. DOI: 10.1016 / s1474-4422 (10) 70040-5.
    4. Шипплинг С., Кемпф С., Бучеле Ф. и др.Нейронопатия гранулярных клеток вируса JC и GCN-IRIS при лечении натализумабом. Анналы неврологии 2013; 74: 622-626. 2013/07/23. DOI: 10.1002 / ana.23973.
    5. H K, I C, B S и др. Новый алгоритм оценки риска прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатии (ПМЛ), связанной с натализумабом, у пациентов с положительными антителами к JCV: анализ данных клинических испытаний для обеспечения большей временной точности и информированности клинической практики 32-й Конгресс Европейского комитета по лечению и исследованиям рассеянного склероза (ECTRIMS) 2016.
    6. Клиффорд ДБ, Де Лука А., Симпсон Д.М. и др. Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия, ассоциированная с натализумабом, у пациентов с рассеянным склерозом: уроки 28 случаев. The Lancet Neurology 2010; 9: 438-446. 2010/03/20. DOI: 10.1016 / s1474-4422 (10) 70028-4.
    7. Медицинские лаборатории Мэйо. LCJC — Clinical: JC Virus, Molecular Detection, PCR, Spinal Fluid, https://www.mayomedicallaboratories.com/test-catalog/Clinical+and+Interpretive/88909 (2017).
    8. Рышкевич К.Ф., Йенсен П.Н. и майор Е.О.Мультиплексный анализ qPCR для сверхчувствительного обнаружения ДНК JCV с одновременной идентификацией генотипов, позволяющих отличать невирулентные варианты от вирулентных. Журнал клинической вирусологии: официальное издание Панамериканского общества клинической вирусологии 2013; 57: 243-248. 2013/04/27. DOI: 10.1016 / j.jcv.2013.03.009.
    9. Хатри Б.О., Ман С., Джованнони Г. и др. Влияние плазмафереза ​​на ускорение клиренса натализумаба и восстановление функции лейкоцитов. Неврология 2009; 72: 402-409. 2009/02/04. DOI: 10.1212 / 01.wnl.0000341766.59028.9d.
    10. Ланди Д., Де Росси Н., Заглия С. и др. Нет данных о положительных эффектах плазмафереза ​​при ПМЛ, ассоциированной с натализумабом. Неврология 2017; 88: 1144-1152. 2017/02/24. DOI: 10.1212 / wnl.0000000000003740.
    11. Tan IL, McArthur JC, Clifford DB, et al. Воспалительный синдром восстановления иммунитета при натализумаб-ассоциированном ПМЛ. Неврология 2011; 77: 1061-1067.2011/08/13. DOI: 10.1212 / WNL.0b013e31822e55e7.
    12. Тайлер К.Л. и Воллмер Т.Л. ПЛЕКСИТ или не ПЛЕКСИТ при ПМЛ, ассоциированном с натализумабом. Неврология 2017; 88: 1108-1109. DOI: 10.1212 / wnl.0000000000003747.
    13. Клиффорд Д.Б., Нат А., Чинкве П. и др. Исследование лечения мефлохином прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатии: результаты и изучение предикторов исходов ПМЛ. J Neurovirol 2013; 19: 351-358. 2013/06/05. DOI: 10.1007 / s13365-013-0173-у.
    14. Клиффорд ДБ. Прогрессирующая мультифокальная терапия лейкоэнцефалопатии. J Neurovirol 2015; 21: 632-636. 2014/09/18. DOI: 10.1007 / s13365-014-0289-8.
    15. Giacomini PS, Rozenberg A, Metz I, et al. Воспалительный синдром восстановления иммунной системы, связанный с вирусом Маравирок и JC. Медицинский журнал Новой Англии 2014; 370: 486-488. 2014.01.31. DOI: 10.1056 / NEJMc1304828.
    16. Jamilloux Y, Kerever S, Ferry T, et al. Лечение прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатии миртазапином. Клинические исследования лекарственных средств 2016; 36: 783-789. 2016.07.13. DOI: 10.1007 / s40261-016-0433-8.
    17. Мартин-Блондель Г., Кузин Л., Делобель П. и др. Полезен ли маравирок при лечении парадоксальной прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатии и воспалительного синдрома восстановления иммунитета? СПИД. England, 2009, pp. 2545-2546.
    18. Scarpazza C, Prosperini L, Mancinelli CR, et al. Полезен ли маравирок у пациентов с рассеянным склерозом и прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатией, связанной с натализумабом? J Neurol Sci 2017; 378: 233-237.2017/06/02. DOI: 10.1016 / j.jns.2017.05.018.
    19. Донг-Си Т., Ричман С., Ваттьес М.П. и др. Исход и выживаемость бессимптомной ПМЛ у пациентов с РС, получавших натализумаб. Анналы клинической и трансляционной неврологии 2014; 1: 755-764. DOI: 10.1002 / acn3.114.
    20. Dong-Si T, Gheuens S, Gangadharan A, et al. Предикторы выживаемости и функциональных исходов при прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатии, связанной с натализумабом. J Neurovirol 2015; 21: 637-644.2015/03/17. DOI: 10.1007 / s13365-015-0316-4.

    Информационный бюллетень о прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатии (ПМЛ)

    ПМЛ — это редкое заболевание мозга, связанное со СПИДом, вызванное вирусом JC. Во всем мире более 4 из 5 взрослых подвергаются воздействию этого вируса, но он вызывает заболевание только у людей с ослабленной иммунной системой. До СПИДа ПМЛ редко наблюдалась, за исключением людей с запущенным раком или трансплантацией костного мозга.

    Сегодня большинство случаев ПМЛ встречается у людей, живущих с ВИЧ, в основном у людей с запущенным заболеванием и очень низким числом клеток CD4 +.Однако иногда он появляется у людей с числом клеток CD4 + до 500. В целом, примерно у 1 из 20 человек со СПИДом разовьется ПМЛ. Непонятно, почему, если большинство людей с ВИЧ также имеют вирус JC, частота ПМЛ остается такой низкой.

    Поскольку он встречается очень редко и поражает мозг (орган, который трудно изучать), его диагностика и лечение плохо изучены. В 2005 и 2006 годах несколько человек с воспалительными заболеваниями прошли курс лечения иммунной терапией (например, натализумабом) для блокирования воспалительных клеток, и у них развился ПМЛ.Это привело к возобновлению интереса к исследованию этого редкого заболевания. По мере того, как ПМЛ становится более понятным, могут начаться дебаты об изменении названия состояния на JC Virus Encephalopathy .

    Каковы симптомы?

    Симптомы не возникают, когда человек впервые заражается вирусом JC. Однако, когда она поражает мозг и начинает вызывать заболевание, инфекция быстро образует очаги поражения. Это начинает влиять на различные функции организма, контролируемые мозгом и нервной системой.

    Пугающий аспект ПМЛ — отсутствие «обычного» течения болезни. Независимо от того, какие области мозга поражены вирусом JC, будут определяться проявления ПМЛ у человека. Например, если вирус поражает часть мозга, контролирующую зрение, зрение может быть потеряно. Если он попадает в ту часть, которая контролирует речь или моторику, человек может потерять способность говорить или ходить. Невозможно предсказать, где и как вирус атакует, и, следовательно, какие функции будут нарушены.

    Ранние симптомы ПМЛ могут включать слабость в одной стороне тела или конечностей (иногда очень тяжелую), нечеткость или потерю зрения (возможно, с одной стороны), утомляемость и / или нарушения усвоенных навыков, которые могут варьироваться от языковых нарушений ( афазия ) к потере памяти, спутанности сознания, дезориентации или потере равновесия.Почти каждый пятый человек с болезнью ПМЛ сообщает о судорогах.

    Симптомы аналогичны симптомам других связанных с ВИЧ состояний, поражающих мозг, включая токсоплазмоз ( toxo ), лимфому центральной нервной системы (лимфома ЦНС), комплекс деменции СПИДа (ADC), криптококковый менингит, энцефалопатию ВИЧ и цитомегаловирус. (ЦМВ) и герпетические инфекции центральной нервной системы. Поэтому при появлении этих симптомов важно проконсультироваться со специалистом, называемым неврологом, чтобы поставить правильный диагноз.

    PML чаще всего принимают за токсо. Как правило, врач может заподозрить ПМЛ, если лечение других заболеваний, например токсо, неэффективно. ПМЛ также может возникать одновременно с отеком мозга ( ВИЧ-энцефалопатия ) и токсо.

    Как диагностировать ПМЛ?

    Диагностировать ПМЛ сложно. ПМЛ, токсоплазмоз, СПИД-деменция, криптококковый менингит и лимфома, ЦМВ и даже герпес-вирусные инфекции в головном мозге могут быть похожи друг на друга на МРТ — разновидности рентгеновского снимка головного мозга.Все эти состояния были связаны с ВИЧ. Поскольку поражения могут выглядеть похожими на МРТ, важно продолжить диагностику, сделав биопсию головного мозга. Таким образом можно определить точную причину и лечить ее должным образом. В черепе просверливается небольшое отверстие, удаляется и исследуется кусок ткани. Если в ткани обнаружен вирус JC, диагностируется ПМЛ. Биопсия головного мозга считается золотым стандартом диагностики ПМЛ.

    Некоторые люди, у которых предполагается наличие ПМЛ, предпочитают не делать биопсию головного мозга.Врачи, а также некоторые хирурги могут не рекомендовать его, поскольку он инвазивен и вызывает дискомфорт. Даже если вернется точный диагноз ПМЛ, никакие методы лечения не будут очень эффективными для лечения этого состояния, за исключением изменений в терапии против ВИЧ. Врач и пациент могут решить внести эти изменения независимо от окончательного диагноза ПМЛ.

    Основное преимущество биопсии — исключить другие возможные заболевания мозга, которые легче поддаются лечению. Если человек решает не проходить биопсию для подтверждения ПМЛ, врачи иногда все же рекомендуют лечить эти другие распространенные заболевания головного мозга на случай, если состояние поддается лечению.

    Если биопсия головного мозга не проводится, для диагностики ПМЛ используются три части информации. Это включает: 1) если состояние здоровья соответствует симптомам ПМЛ; 2) если ДНК вируса JC присутствует в спинномозговой жидкости; и 3) если тесты МРТ показывают поражения в основном в белом веществе головного мозга. Однако использование терапии против ВИЧ усложняет выбор проведения биопсии головного мозга при диагностике ПМЛ. Поражения могут выглядеть иначе, включая большее воспаление, чем обычно, при использовании мощной анти-ВИЧ терапии.

    Другой вид рентгена, называемый компьютерной томографией (КТ), может показать проблемы в мозге, но он не такой чувствительный, как МРТ. Тестирование на антитела к вирусу JC в крови или моче также не является хорошим способом обнаружения активного вируса JC. Это связано с тем, что до 4 из 5 взрослых уже имеют эти антитела, независимо от наличия ВИЧ-инфекции.

    Как лечить ПМЛ?

    До недавнего времени диагноз ПМЛ был довольно мрачным. Единственный метод лечения, используемый для его лечения, — токсичное лекарство под названием цитозинарабинозид (ara-C, цитарабин, Cytosar-Ur) — вводится через шунт непосредственно в мозг.Она показала незначительную пользу, если таковая имела место. Он больше не используется в повседневной практике, хотя некоторые считают, что новые системы доставки лекарств требуют возобновления исследований.

    До появления мощной терапии против ВИЧ среднее время от постановки диагноза ПМЛ до смерти составляло 1-3 месяца. Недавние исследования показывают, что использование агрессивной терапии против ВИЧ может привести к неопределенной ремиссии ПМЛ у некоторых людей.

    Почти каждый десятый человек с ПМЛ выздоровел с лечением или без него. Самопроизвольное выздоровление или стабилизация более вероятны у людей с числом CD4 + клеток выше 200.Непредсказуемый характер этой проблемы представляет собой непростую задачу для врачей, занимающихся лечением ПМЛ.

    Эффективная терапия против ВИЧ

    Несколько групп сообщили о бессимптомной выживаемости после диагноза ПМЛ в течение более десяти лет и подсчета для некоторых людей, использующих мощную терапию против ВИЧ. Факторы, связанные с улучшением выживаемости, включают использование режима анти-ВИЧ с ингибитором протеазы и переход на новый режим после диагностики ПМЛ.

    Более недавнее исследование показывает чрезвычайно обнадеживающие результаты, возможно, лучшие на сегодняшний день, с «усиленной» терапией против ВИЧ.Это когда Фузеон (энфувиртид, Т-20) добавляется к традиционному режиму с ингибиторами протеаз. Через шесть месяцев выживаемость составила 3 ​​из 4 человек, и тенденция предполагала, что этот показатель может сохраняться до одного года и более.

    Хотя нет никаких руководств по терапии против ВИЧ и ПМЛ, было бы справедливо сделать несколько предположений, основанных на собранной информации. После того, как будет поставлен предположительный диагноз ПМЛ и независимо от того, решит ли человек пройти биопсию мозга, представляется целесообразным начать или перейти на новую эффективную схему лечения ВИЧ, включая ингибитор протеазы.Опытные неврологи, которые выбирают лечение ПМЛ препаратами против ВИЧ, когда-то рекомендовали использовать препараты против ВИЧ, проникающие через гематоэнцефалический барьер. Это включало ежедневное использование высоких доз AZT (1000–1200 мг), поскольку более низкие дозы не так эффективны при преодолении этого барьера. Однако в последнее время эксперты изменили свое мнение о важности использования лекарств, проникающих через гематоэнцефалический барьер, в эффективную схему анти-ВИЧ при лечении ПМЛ.

    Все чаще они считают, что преимущества терапии против ВИЧ обусловлены лучшими иммунными реакциями во всем организме.Это поддерживает идею создания максимально эффективного режима, основанного на тестировании на резистентность, истории употребления наркотиков против ВИЧ и проблемах перекрестной резистентности. Это подтверждается очень обнадеживающими результатами исследования «усиленной» терапии, в котором добавление Фузеона, по-видимому, имеет очень положительный эффект, но, как полагают, вообще не преодолевает гематоэнцефалический барьер.

    Цитозин арабинозид (Ara-C)

    Цитозин арабинозид (ara-C, цитарабин, Cytosar-Ur) в настоящее время используется в качестве химиотерапевтического средства для лечения лейкемии и рака.Для лечения ПМЛ его обычно вводили через шунт в мозг и / или непосредственно в вену (внутривенно). Опытные неврологи могут вводить ara-C через шунт (называемый интратекально) в мозг в дозах 10 мг / м 2 в течение трех дней, затем 10 мг / м 2 два раза в неделю в течение двух недель, затем 20-30 мг / м. м 2 каждую неделю в дальнейшем. Обычная доза ara-C при введении в вену составляет 2 мг / кг 5-дневным циклом каждые 15 или 30 дней.

    Побочные эффекты включают тошноту, постоянную лихорадку и токсичность для костного мозга.Эти эффекты зависят от его дозы и графика и различаются по степени тяжести. Ara-C может нанести вред нерожденному ребенку у беременных женщин. Необходима проверка анализа крови, включая ежедневный анализ тромбоцитов, лейкоцитов и исследование костного мозга во время лечения. Некоторые врачи назначают дозу G-CSF (гранулоцитарный колониестимулирующий фактор, нейпоген) в течение одной недели перед началом приема ara-C, чтобы уменьшить токсичность костного мозга. Преднизон может помочь уменьшить побочные эффекты.

    В то время как ara-C когда-то считался стандартом лечения для людей с ПМЛ, выбравших лечение, он потерял популярность из-за своих побочных эффектов, низкого уровня успеха и превосходных результатов, наблюдаемых при использовании мощной терапии против ВИЧ.

    Экспериментальные методы лечения

    Цидофовир: Несколько исследований препарата против ЦМВ, цидофовира, сначала показались обнадеживающими для лечения ПМЛ. Однако со временем эти исследования не показали каких-либо преимуществ, и поэтому они больше не рекомендуются для лечения ПМЛ.

    Кортикостероиды: Есть некоторые споры о добавлении кортикостероидов к мощной анти-ВИЧ терапии для лечения ПМЛ. Противники их использования говорят, что они могут еще больше ослабить иммунную систему, что имеет решающее значение для успешного лечения ПМЛ.Также есть несколько случаев, когда развитие PML было связано с их использованием. Сторонники использования кортикостероидов отмечают, что усиленное воспаление, связанное с использованием терапии против ВИЧ, может быть купировано с помощью этих стероидов и, таким образом, способствует восстановлению ПМЛ. В настоящее время эксперты заинтересованы в изучении кортикостероидов в качестве дополнительной терапии к мощной анти-ВИЧ терапии ПМЛ.

    Интерферонотерапия: Исследователей интересовало использование как интерферона-альфа, так и интерферона-бета для лечения ПМЛ.В исследованиях в пробирках оба препарата активны против вируса JC. Однако исследования людей с ПМЛ были ужасно неубедительными. Исследователи считают, что если бы существовали более эффективные способы нацелить терапию на поражения мозга и вирус, возможно, стоило бы пересмотреть исследования этих методов лечения.

    Антагонисты 5HT2a: Сюда входят такие препараты, как Ремерон (миртазапин) — препарат, обычно используемый для лечения депрессии, — и другие подобные препараты. Некоторые предполагают, что этот класс препаратов может быть полезен при лечении ПМЛ.Эксперты собрали анекдотическую информацию, размышляя о дальнейших исследованиях. Их первая реакция на анекдоты — они не слишком впечатляют. Тем не менее, когда этот курс добавлен к терапии против ВИЧ, он может предоставить новую терапию.

    Другие возможные вмешательства: для исследования включают интерлейкин-2 (IL-2), ингибиторы топоизомеразы (топотекан, камптотекан и т.д.), адоптивную клеточную терапию (усиление специфического клеточного иммунитета к JC-вирусу) и РНКs.

    Комментарий

    В настоящее время некоторые врачи утверждают, что ПМЛ не поддается лечению.Однако многие люди отреагировали на различные методы лечения. Хотя терапия против ВИЧ не влияет напрямую на вирус JC, разумное ее использование, по-видимому, сильно влияет на выживаемость после диагностики ПМЛ, скорее всего, потому, что иммунная система восстанавливается и начинает контролировать вирус JC после остановки репликации ВИЧ.

    Важно понимать, что успешное лечение ПМЛ в лучшем случае обычно означает только стабилизацию или частичное устранение симптомов, даже если очаги поражения головного мозга уменьшаются. Это отличается от полного исчезновения симптомов.Несмотря на остановку или уменьшение поражений в головном мозге, кто-то с ПМЛ может сталкиваться с симптомами на протяжении всей жизни. Они могут включать слабость на одной стороне тела или конечностей, потерю зрения и / или необратимое нарушение определенных функций (невнятная речь, потеря памяти, дезориентация, потеря равновесия и т. Д.), Даже если выживаемость увеличивается и поражения ПМЛ стабилизируются. или улучшить.

    В одном зарегистрированном случае полного исчезновения поражений ПМЛ в головном мозге после начала ВААРТ — несмотря на их потерю — частичная потеря зрения, вызванная вирусом JC, в части мозга, которая контролирует зрение, осталась постоянной.Это говорит о том, что лечение ПМЛ на ранней стадии и агрессивно является разумным, поскольку повреждение, которое может продолжаться, если его не остановить, может быть постоянным. Однако нередки случаи, когда после травмы головного мозга или заболевания мозг в какой-то мере восстанавливается, или другие части мозга компенсируют это, а симптомы этого состояния улучшаются.

    PML трудно изучать. Факторы, которые усугубляют эту трудность, включают быстрое появление симптомов, сходство с другими состояниями, такими как токсо, и тот факт, что некоторые люди спонтанно выздоравливают или стабилизируются по неизвестным причинам.Большая часть информации о лечении ПМЛ теперь поступает из небольших исследований и анекдотических отчетов.

    Диагностика PML остается проблемой. Биопсия головного мозга довольно инвазивна, поэтому необходимо разработать менее инвазивные методы. Спинномозговая пункция (люмбальная пункция) вряд ли неинвазивна, но по сравнению с биопсией мозга для многих это гораздо лучший выбор.

    Среди людей с ВИЧ около 30% без ПМЛ и 70% с ПМЛ имеют обнаруживаемый вирус JC, плавающий в их крови. Учитывая большой процент людей с измеримыми уровнями вируса JC без ПМЛ, использование крови в качестве способа диагностики ПМЛ нецелесообразно.Слишком много людей без ПМЛ могут быть ошибочно диагностированы как страдающие ПМЛ. Использование спинномозговой жидкости (CSF) для диагностики ПМЛ может дать среднюю основу, но не идеально.

    Итог

    • ПМЛ — это редкое заболевание головного мозга, вызываемое вирусом JC.
    • ПМЛ сложно диагностировать, для окончательного диагноза требуется биопсия головного мозга.
    • Уровни ДНК вируса
    • JC в спинномозговой жидкости являются прогностическими. Более высокие уровни относятся к более агрессивному заболеванию.
    • Использование сильнодействующей терапии против ВИЧ, включая ингибитор протеазы, оказало сильное положительное влияние на лечение ПМЛ.
    • Использование ингибитора протеазы после диагноза ПМЛ, а также переход на новую схему лечения ВИЧ с ингибитором протеазы привело к четырехкратному увеличению выживаемости некоторых людей, живущих через десять и более лет после постановки диагноза ПМЛ.
    • Новое исследование показывает, что «усиленная» анти-ВИЧ терапия или добавление энфувиртида к схеме лечения может быть очень многообещающим.Будет ли добавление новых классов лекарств, таких как ингибиторы интегразы, столь же многообещающим, еще предстоит увидеть.
    Сообщается о

    PML у пациента, получавшего окрелизумаб

    «Рош» расследует один случай прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатии (ПМЛ) у пациента с рассеянным склерозом (РС) после лечения окрелизумабом ( Ocrevus ).

    Компания заявила, что, по словам лечащего врача, этот случай является «пережитком» после лечения натализумабом ( Tysabri, Biogen), который, как известно, связан с ПМЛ.В нем сообщается, что пациент, у которого был вирус JC (JCV), лечился натализумабом в течение 3 лет, последняя инфузия состоялась в феврале 2017 года.

    Затем в апреле 2017 г. пациент получил одну дозу окрелизумаба в рамках программы сострадательного использования в Германии

    «Безопасность пациентов является высшим приоритетом Roche, и мы собираем более подробную информацию о случае и истории пациента», — заявили в компании Medscape Medical News. «По мере того, как мы узнаем больше, мы продолжим делиться информацией с поставщиками медицинских услуг и мировыми органами здравоохранения.«

    Окрелизумаб был одобрен в США в марте этого года для лечения как ремиттирующих, так и первично-прогрессирующих форм РС. Согласно информации о назначении препарата, случаев ПМЛ в клинических исследованиях препарата не было.

    Представитель Biogen подтвердил подробности дела, предоставленные Roche, но сказал, что компания «не может комментировать подробности этого дела, и в настоящее время мы оцениваем информацию, чтобы подтвердить сообщенную PML.Неизвестно, является ли этот случай результатом только предыдущего использования Tysabri ».

    Препарат Биоген несет предупреждение о риске ПМЛ в черном ящике, при этом пациенты, как сообщается, имеют повышенный риск развития этого состояния, если они лечились натализумабом более 2 лет, получали предшествующую терапию иммунодепрессантами и являются JCV-положительными. На этикетке указано, что предполагаемая частота ПМЛ в США составляет 13 на 1000 пациентов со всеми тремя факторами риска.

    «Этот случай неудивителен, поскольку клинические признаки ПМЛ могут быть незаметными и медленно развиваться», — сказал Эдвард Дж.Фокс, доктор медицины, MS Clinic в Центральном Техасе, Раунд-Рок, комментирует случай Medscape Medical News . «Те пациенты, которые в настоящее время принимают натализумаб с факторами риска, будут подвергаться риску ПМЛ в течение нескольких месяцев после отмены препарата, независимо от того, каким будет следующий агент. Таким образом, это похоже на другие случаи в прошлом, когда ПМЛ была диагностирована после переход натализумаба на другой агент.

    «Я не думаю, что это должно заметно повлиять на оценку риска: пользы окрелизумаба, поскольку одобрение FDA включало формулировку о потенциальном осложнении ПМЛ», — отметил д-р Фокс.«После того, как будет доступна более подробная информация об этом первом зарегистрированном случае, он, вероятно, будет связан в первую очередь с предыдущим применением натализумаба. Для правильного определения истинного риска ПМЛ у пациентов, длительно принимающих окрелизумаб, потребуется постоянный мониторинг и отчетность ».

    Также комментируя для Medscape Medical News , Джеффри Коэн, доктор медицины, Клиника Кливленда, Огайо, сказал: «Из деталей, которые я видел, еще не ясно, развился ли ПМЛ, когда пациент принимал натализумаб, или он развился. novo после введения окрелизумаба.В любом случае предшествующий прием натализумаба, вероятно, увеличивал риск ПМЛ ».

    «Итак, этот случай не является неожиданным, но он иллюстрирует некоторую дилемму», — добавил он. «Одна ситуация, в которой, как я ожидаю, будет рассматриваться окрелизумаб, — это пациенты с высокоактивным рассеянным склерозом, который хорошо контролируется натализумабом, но которые являются серопозитивными по JCV».

    Д-р Фокс сообщает, что он был исследователем, и ему были возмещены расходы на консультации, консультации и деятельность бюро выступлений Genentech Roche.Д-р Коэн сообщает о личной компенсации за консультации для Adamas, Celgene, Mallinckrodt, Merck и Novartis и как соредактор журнала Multiple Sclerosis Journal — Experimental, Translational and Clinical .

    Чтобы узнать больше о новостях Medscape Neurology, присоединяйтесь к нам в Facebook и Twitter

    Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия у пациента с ВИЧ была диагностирована при трехкратной люмбальной пункции и двухкратной биопсии головного мозга.

    ПМЛ — это разновидность демиелинизирующего заболевания ЦНС, вызванного реактивацией латентного вируса JC и инфицирования олигодендроцитов и астроцитов.До появления КАРТ ПМЛ составляла до 3–7% ВИЧ-1-инфицированных пациентов и составляла до 18% смертельных заболеваний ЦНС (Cinque et al. 2009). Часто встречается у ВИЧ-инфицированных пациентов с количеством CD4 + клеток <200 клеток / мкл; в отличие от других CNS-OI, он также может развиваться у пациентов, начинающих КАРТ, с количеством CD4 + клеток выше 200 клеток / мкл (Bowen et al., 2016; Falco et al. 2008).

    Окончательный диагноз ПМЛ был основан на гистопатологии головного мозга, и мы увеличили зависимость от клинических признаков, результатов визуализации и ЦСЖ-ПЦР для JCV из-за риска биопсии головного мозга (Berger et al.2013). При ВИЧ-инфекции ПМЛ можно спутать с ВИЧ-энцефалопатией, острым демиелинизирующим энцефаломиелитом и первичной лимфомой ЦНС при визуализации поражений белого вещества без каких-либо доказательств этиологии (Berger et al. 2013). В этом случае МРТ пациента показала поражение ЦНС. За исключением токсоплазмозной энцефалопатии, ВИЧ-энцефалопатии и первичной лимфомы центральной нервной системы, мы полагали, что ПМЛ, связанная со СПИДом, была наиболее вероятной. Поэтому необходимо срочно получить лабораторные данные, чтобы помочь в постановке диагноза, когда сохраняется клиническое подозрение из-за неоднозначности неинвазивной нейровизуализации.Методы ПЦР JCV в спинномозговой жидкости стали краеугольным камнем диагностики ПМЛ. Его специфичность в отношении JCV составляет от 92 до 100% (McGuire et al. 1995; Weber et al. 1994), но чувствительность составляла 89,5% в эпоху до высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ), а в эпоху ВААРТ — 57,5%. (Марзоккетти и др., 2005). Иногда есть ложноотрицательные результаты, и причины могут включать раннюю фазу заболевания (Zhai and Brew 2018), метод лабораторной диагностики, низкую концентрацию и объем образца целевой ДНК, а также потерю ДНК во время уплотнения ( Накамичи и др.2019).

    Следовательно, отрицательный результат ПЦР JCV не исключает PML. Для подтверждения диагноза этому пациенту была повторена ПЦР JCV трижды. Только в третий раз результат был положительным на JCV-ДНК в спинномозговой жидкости.

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *